Odborná vědecká a praktická publikace pro veterinární lékaře a studenty veterinárních vysokých škol.

Autor: Kadyrova T.A., veterinární zubařka. Veterinární klinika Dr. Sotnikova, Petrohrad.

Resorpce zubů u koček (označovaná také termíny jako resorpce kočičích zubů [TR], odontoklastické resorpční léze u koček [FORL], odontoklastické resorpční léze) je běžné zubní onemocnění postihující 20 až 80 % dospělých koček v závislosti na studované populaci.
Toto onemocnění je charakterizováno postupnou destrukcí tvrdých zubních tkání (sklovina, cement, dentin) a může také vést k zánětu a destrukci okolních zubních tkání (alveol, parodontální vaz, dásně). Průběh onemocnění může být asymptomatický, takže majitelé si často nemusí všimnout změn v chování svých mazlíčků. Patologii však často doprovázejí klinické příznaky, jako je snížená chuť k jídlu, anorexie, hypersalivace (zvýšené slinění), krvácení dásní, skřípání zubů a vypadávání zubů. V anamnéze může být uvedeno zhoršení chuti k jídlu zvířete a změna chování během krmení (jí s opatrností, dává přednost měkčí potravě, třepe vařenou potravou a projevuje pokusy dostat něco z tlamy), svědění v hlavě (zvíře si posedle škrábe čenich, může si poranit pokožku hlavy).
Všechny kočky jsou náchylné k resorpci zubů. U čistokrevných koček, jako jsou habešské, siamské, ruské modré, skotské klapouché a perské, se léze mohou vyvinout v mladším věku. U koček mladších dvou let je resorpce zubů zřídka diagnostikována. U většiny postižených koček je diagnostikována po čtyřech letech věku.
Resorpce zubu se často klinicky projevuje absencí skloviny a dentinu zubu v blízkosti cemento-sklovinného spojení, někdy je vyplněna hyperplastickou dásní a při palpaci nebo sondování této oblasti dochází k silné krvácení.foto 1).
Resorpční léze mohou být lokalizovány hluboko v alveolách (postižen je kořen zubu), kde dochází k nezánětlivé náhradní resorpci (kořeny zubů jsou zničeny a nahrazeny kostí; foto 2).

Pokud je korunka zubu poškozena, existuje riziko infekce zubu bakteriemi v ústní dutině, což může vést k bolestivému zánětu okolních tkání (otok, bolest, píštěle, tvorba abscesů, osteomyelitida); fotografie 3). Etiologie tohoto onemocnění u domácích koček dosud nebyla stanovena. Existuje několik různých teorií, ale kauzální faktor dosud nebyl určen.

Etiologie a patogeneze

Studie prevalence tohoto patologického procesu a faktorů spouštějících jeho rozvoj ukázala, že vyšší věk a vyšší obsah hořčíku ve stravě mohou být v různé míře spojeny s resorpcí zubů 1. Bylo předpokládáno, bez potvrzení, že resorpce zubů u koček může být způsobena častým zvracením (žaludeční kyselina může pravděpodobně hrát roli ve vzniku cervikálních erozí).
Strava koček může být klíčem k rozluštění důležité části etiologické skládačky. Divoké kočky mají mnohem nižší prevalenci onemocnění než domácí kočky. Příčinou může být nadměrný příjem vitaminu D z kočičí stravy. U koček s resorpcí zubů bylo zjištěno statisticky významné zvýšení hladin 25-hydroxyvitaminu D v séru ve srovnání s kočkami bez resorpce zubů. Doporučené množství vitaminu D v kočičí stravě je 250 IU/kg sušiny, ale 73 % testovaných konzervovaných krmiv obsahovalo více než 1500 IU/kg sušiny a 31 % překročilo maximální povolenou hodnotu. Kromě toho podávání nadměrného množství vitaminu D experimentálním zvířatům (psům, prasatům, krysám) vedlo ke změnám zubů a parodontálních tkání podobným těm, které byly pozorovány u koček s resorpcí zubů1. Dříve byly plak a parodontální onemocnění považovány za hlavní faktory rozvoje resorpce zubů u koček, nicméně několik studií neprokázalo kauzální vztah mezi parodontálním onemocněním a resorpcí zubů. Parodontální onemocnění může být sekundární k přítomnosti drsných povrchů zubů způsobených resorpcí (foto 4).

Patogeneze

Resorpce zubu se vyvíjí sekundárně na pozadí aktivity vícejaderných odontoklastů, které ničí tvrdé tkáně zubu. Proces zpravidla začíná v cementu na laterální ploše kořene v libovolném místě a poté se šíří do dentinu apikálně a/nebo koronálně.
Při resorpci, která začíná na povrchu kořene, hluboko v alveole, proces nahrazuje parodontální vaz a kořen tkání podobnou kosti nebo cementu. Při resorpci, která postupuje směrem ke korunce, ztráta dentinu a skloviny odhaluje resorpci v ústní dutině. Poté dochází k zánětu okolních tkání, což vede ke zvýšené citlivosti. Mnoho nezánětlivých lézí nepostupuje – proces zůstává apikálně od cemento-sklovinného spojení (foto 5).
Léze, které začínají v blízkosti cemento-sklovinného spojení, jsou rychle vystaveny ústnímu prostředí, kde se kontaminují a zanítí. Bylo navrženo, že tyto léze jsou způsobeny hromaděním plaku, zánětem a uvolňováním cytokinů a lipopolysacharidů, které stimulují migraci klastických buněk do dané oblasti. Resorpce zubu se poté šíří dolů po kořeni, infikuje parodontální vaz a brání nahrazení ztracené tvrdé tkáně materiálem, jako je kost nebo cement.foto 6).

Další studie ukázaly, že počet osteoklastů a resorpční aktivita jsou v kyselém prostředí zvýšené, což naznačuje, že lokální změny pH mohou hrát roli v patogenezi resorpce zubů 1.

Typy resorpce: resorpce zubů u koček způsobená zánětem (zánětlivá resorpce; foto 7); náhradní (nezánětlivá) resorpce – dentoalveolární ankylóza (foto 8) nebo resorpce neznámé etiologie.
Jakmile se kořen integruje s kostí, zub se stane součástí alveolární kosti a začne proces remodelace a nakonec resorpce, který může trvat roky. Do určité míry lze tento proces považovat za formu hojení, protože kost přijala tvrdou tkáň zubu jako součást sebe sama a zub se zapojuje do normální kosterní obměny. Po dokončení procesu resorpce osteoblasty tvoří v oblasti resorpce kost. Tímto způsobem je tvrdá tkáň zubu postupně nahrazována kostí. Tyto léze nejsou považovány za bolestivé, pokud zůstanou uzavřené pod gingiválním sulkem. Zuby s významnou náhradní resorpcí lze léčit amputací korunky. Resorbující kořen lze ponechat, pokud nejsou patrné žádné známky parodontitidy, stomatitidy nebo endodontického/periapikálního onemocnění. Zbývající kořen bude dále resorbován a nahrazován kostí, dokud nezůstane nic. Tento proces je obvykle asymptomatický. Náhradní resorpce nevylučuje přítomnost životaschopné zubní dřeně. Dřeň může být u většiny postižených zubů normální. Pouze v pokročilých případech resorpční procesy pronikají do kořenového kanálku nebo dřeňové komory a postupně vyplňují dřeňovou dutinu novou kostí.

Předpokládá se, že zánětlivá resorpce kořene (cementu, dentinu) je způsobena řadou faktorů, včetně zánětu parodontu. Tyto bolestivé léze často začínají v gingiválním sulku kolem krčku (cervikální části) zubu. Alveolární kost sousedící s místem zánětlivé resorpce kořene je obvykle také resorbována.

• přechodná resorpce doprovázená tvorbou reparativní tkáně;
• progresivní resorpce v důsledku pokračujícího uvolňování zánětlivých mediátorů.

Histologie

Buňky, které resorbují kost, se obvykle nazývají osteoklasty, ale při resorbci mineralizované zubní tkáně nebo mineralizované chrupavky se nazývají odontoklasty, respektive chondroklasty.

• Akutní fáze – resorpční lakuny v dentinu jsou tvořeny odontoklasty. Pokud dojde k zánětlivému podnětu, zvýšený počet krevních cév osídlí tkáně pokrývající odstraněný dentin. Dřeň a přilehlé tvrdé tkáně jsou v akutní fázi v normálních mezích.
• Fáze chronické remodelace (reparativní) – Oblast osídlí buňky podobné cementoblastům nebo osteoblastům a vytvářejí tkáň podobnou cementu nebo kosti přes odstraněný dentin. Parodontální vaz je zničen, stejně jako přilehlá alveolární kost. Akutní a chronická fáze mohou koexistovat v téže lézi, přičemž destrukce a reparace probíhají současně.

diagnostika

• vizuální kontrola (fotografie 9-11 – pacienti se zjevnou resorpcí zubů);
• instrumentální vyšetření (sondování/zrcadlové vyšetření; foto 12, 13);
• Rentgenová diagnostika (foto 14, 15).

Při vyšetření koček (bez sedace) je často zjištěna resorpce zubu, která se projevuje následovně: oblast chybějící zubní hmoty, absence zubní korunky (neúplný chrup), gingivální hrbolky, lokalizovaná gingivitida, změna barvy zubů (jsou téměř průhledné a barva zubní korunky je růžová), krvácení dásní, mineralizované zubní usazeniny (často se nacházejí v oblasti zkažených zubů) atd.
Celková anestezie je nezbytná pro odstranění zubního plaku, instrumentální vyšetření zubních tkání, parodontu a rentgenové vyšetření. Zubní sonda se používá k vyšetření defektů nebo prohlubní v oblasti cemento-sklovinného spojení a dásní. Musí být vyšetřeny všechny povrchy každého zubu a parodontu.

Rentgenová data

Intraorální rentgenové snímky celých úst jsou důležitým diagnostickým nástrojem, který pomáhá identifikovat a klasifikovat resorpci zubů. Resorpce zaznamenaná na jednom zubu se často nachází symetricky na stejném zubu.
Existují dvě široce používané metody pro klasifikaci resorpce zubů u koček na základě rentgenového zobrazení (stadium a typ). Rentgenový obraz resorpce zubu sahá od drobných radiolucentních defektů na povrchu zubu v místě spojení cementu a skloviny až po rozsáhlou resorpci náhradního kořene, která zubu dává skvrnitý nebo moly prožraný vzhled. Plánování léčby zahrnuje také rentgenové vyšetření periodontálního vazivového prostoru.

• Fáze 1 (TR 1). Mírná ztráta tvrdé zubní tkáně (cement, sklovina nebo cement a sklovina).
• Fáze 2 (TR 2). Mírná ztráta tvrdé zubní tkáně (cement nebo cement a sklovina se ztrátou dentinu, která nezasahuje do zubní dřeně).
• Fáze 3 (TR 3). Hluboká ztráta tvrdé zubní tkáně (cementu nebo cementu a skloviny se ztrátou dentinu, která zasahuje do zubní dřeně), přičemž většina zubu zůstává neporušená.
• Fáze 4 (TR 4). Rozsáhlá ztráta tvrdé zubní tkáně (cementu nebo cementu a skloviny se ztrátou dentinu, která zasahuje do zubní dřeně), přičemž většina zubu ztrácí svou integritu:
  • a) korunka a kořen jsou postiženy stejnou měrou;
  • b) korunka je více postižena než kořen;
  • c) kořen je postižen více než korunka.

  Klasifikace podle typů radiografických projevů resorpce zubů 1 (foto 17):
  
  Typ 1: V oblasti resorpce zubu dochází ke ztrátě alveolární kosti, zatímco v ostatních oblastech zubu je zachován normální periodontální vazivový prostor.
  Typ 2: ztráta parodontálního vazivového prostoru a zubního cementu v důsledku srůstu kořene zubu s alveolární kostí (dentoalveolární ankylóza) se resorbovaná zubní struktura jeví méně rentgenkontrastní než intaktní zub.
  Typ 3: kombinace typů 1 a 2.

  Termín „kompletní rentgenový snímek úst“ znamená sérii zubních snímků, které zobrazují každý zub v zubním oblouku bez výrazných artefaktů (např. překrývání, prodloužení, zkrácení) z jediné perspektivy. Vyžaduje použití zubního rentgenového filmu s jeho intraorálním umístěním a použití techniky paralelního snímání (omezeno na oblast premolárů/molárů dolní čelisti) nebo metody bisektorového úhlu (maxila a rostrální mandibula).

  Léčba

  Cílem jakékoli léčby je zmírnit bolest, zabránit progresi patologie a obnovit funkci zubního aparátu. Vzhledem k tomu, že k zánětu zubní dřeně dochází v pozdních stádiích onemocnění, je pravděpodobnější, že léze, které jsou omezeny na povrch kořene a nekomunikují s ústním prostředím, jsou asymptomatické. Jakmile však destrukce dentinu postupuje do bodu, kdy proces proniká do dřeně a/nebo je navázána komunikace s ústní dutinou (když dochází ke ztrátě skloviny, a tím k odhalení dentinu v ústní dutině), objevuje se diskomfort a/nebo bolest.
  V současné době není známa žádná léčba, která by zabránila rozvoji a/nebo progresi FORL. Zdá se nepravděpodobné, že by taková léčba mohla být vyvinuta bez znalosti příčiny patologie.
  Moderní navrhované metody léčby odontoklastických resorpčních lézí jsou úplné extrakce zubu и / nebo amputace koruny.
  Několik publikovaných studií ukázalo, že konzervativní léčba (zubní výplně) je neúčinná, protože resorpce zubu pokračuje a výplňový materiál není trvale fixován. Proto nelze u koček doporučit obnovu odontoklastických lézí jako možnost léčby 5,6. Konzervativní léčba zahrnuje také klinické a radiografické pozorování léze. Tento přístup se doporučuje pouze u lézí, které nejsou při klinickém vyšetření zřejmé (tj. viditelné pouze radiograficky) a nezpůsobují nepohodlí ani bolest. Vzhledem k tomu, že většina lézí je diagnostikována pouze při rozsáhlé patologii, konzervativní léčba se v běžné praxi doporučuje jen zřídka 2.
  Ve většině případů se odstraní celý postižený zub nebo se amputuje korunka. Zlatým standardem léčby je kompletní extrakce postižených zubů. V případech, kdy je však kořen zubu silně resorbován a často je nemožné extrahovat veškerou zubní hmotu, je indikována amputace korunky. Předoperační rentgenové snímky jsou nezbytné pro výběr vhodné léčebné metody! Pooperační rentgenové snímky jsou také nezbytné k zajištění, že zub byl odstraněn v celém rozsahu.

  Metody odstraňování

  Existují dvě hlavní metody extrakce: uzavřená a otevřená. Vícekořenové zuby musí být před extrakcí rozděleny furkacemi.
  Uzavřená extrakce se provádí pomocí elevátorů nebo luxátorů bez nutnosti odstranění alveolární kosti. Otvor po extrakci se obvykle uzavře sešitím dásně.
  Otevřít mazání – technika, při které se zvedne mukoperiostální lalok a alveolární kost se odstraní frézou, aby se umožnil přístup k odstranění celého kořene zubu pomocí elevátorů nebo luxátorů. Mukoperiostální lalok se vrátí a přišije na místo, čímž se uzavře extrakční lůžko.
  Amputace korunky zubu Zahrnuje odtržení gingiválního laloku z bukální i patrové/lingvální strany, aby se odhalil alveolární hřeben. Korunka postiženého zubu se amputuje malým kulatým vrtákem. Vrtákem se také odstraní malé množství kořenové tkáně a gingivální lalok se poté přišije na místo.

  Při volbě kterékoli z uvedených metod je důležité nenechávat ostré hrany alveoly, které mohou bránit dobrému zhojení jamky. Aby se tomu zabránilo, provádí se alveolektomie – drobné vyhlazení ostrých hran alveolárního hřebene, ale v tomto případě nelze odstranit velké množství tkáně a pokud je jamka velká, doporučuje se použití osteomatrixu.

  Pooperační terapie

  Antibakteriální terapie se předepisuje v případě bakteriální infekce (pokročilá onemocnění parodontu, otok měkkých tkání, osteomyelitida, odontogenní cysty, abscesy, píštěle, infekce očí/nosu, tvorba oronazální píštěle [ONF] a některé další); Tabulka 1).

  Analgezie je nezbytná v časném pooperačním období (v prvních dnech po operaci). Průběh je variabilní a závisí na přetrvávání bolestivého syndromu a také na celkovém stavu pacienta. Léky se vybírají na základě závažnosti bolestivého syndromu, přítomnosti chronických onemocnění, individuálních reakcí s přihlédnutím k dostupnosti léků a dalším faktorům. Pro analgezii v pooperačním období se používají NSAID, gabapentin, v klinickém prostředí – tramadol, opiáty.

  1. Jan Bellows. Kočičí stomatologie: posouzení ústní dutiny, léčba a preventivní péče. Wiley-Blackwell, s. 115–128, 2010.
  2. Cecilia Gorrel. Odontoklastické resorpční léze u koček. Sborník Světového kongresu Světové veterinární asociace pro malá zvířata, 2003.
  3. Verstraete FJ, Kass PH, Terpak CH Diagnostická hodnota rentgenového vyšetření celé tlamy u koček. Am J Vet Res, 59: 692–695, 1998.
  4. Okuda A., Harvey C.E. Etiopatogeneze resorpčních lézí zubů u koček. Vet Clin North Am, Small Anim Pract, 22(6): 1385–1404, 1992.
  5. Lyon KE Subgingivální odontoklastické resorpční léze: klasifikace, léčba a výsledky u 58 případů. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 22(6): 1417–1432, 1992.
  6. Ros F., Fahrenkrug P. Dlouhodobé výsledky skloionomerních výplní v krčních lézích. Sborník konference European Vet Dent Society, Berlín, Německo, 1993.
  7. Cooper P. Gorrel C. Extrakce zubů: Část III; Chirurgické extrakce. UK Vet Magazine, 5(2): 40–48, 2000.
  8. Nomenklatura AVDC | AVDC.org. Odkaz
  9. Reiter AM, Lyon KF, Nachreiner RF, Shofer FS. Hodnocení kalciotropních hormonů u koček s odontoklastickými resorpčními lézemi. Am J Vet Res, 66(8): 1446–1452, 2005.
  10. Brook A. Niemiec. Veterinární parodontologie. První vydání, John Wiley & Sons, 2013.