Moderní přístupy k léčbě rakoviny štítné žlázy | Onkologické centrum č. 1 Městské klinické nemocnice pojmenované po S. S. Judinovi

Uzlík na štítné žláze je diagnóza, která může znít alarmující, zvláště pokud se s ní setkáváte poprvé. Co to je? Jak je to vážné? A co je nejdůležitější, co dělat dál?

Úvodní konzultace od 5 000 ₽
Opakovaná konzultace od 5 000 ₽

Co je to nodulární struma a kdy vyžaduje léčbu?

Nodulární struma je obecný termín pro všechny uzlovité útvary nacházející se ve štítné žláze. Takové uzliny mohou být jednotlivé nebo vícečetné (pak se hovoří o multinodulární strumě), benigní nebo maligní, aktivní nebo „spící“. Nejčastěji mluvíme o benigních změnách, které neohrožují život. A to je důležité – nodulární struma není vždy nebezpečná.

Na této stránce se dozvíte, co je nodulární struma, kdy vyžaduje pozorování nebo aktivní léčbu, jak se provádí diagnostika a jaké moderní metody terapie používáme. Povíme vám o správném přístupu k tomuto problému – přesném, vyváženém a vždy individuálním, protože každý případ je jedinečný.

Většinu uzlin lze pozorovat pod dohledem endokrinologa pomocí pravidelného ultrazvuku a hormonálních testů. Existují však případy, kdy je intervence skutečně nutná:

• uzel rychle roste;
• způsobuje nepříjemné pocity, pocit „knedle“ v krku nebo potíže s polykáním;
• vizuálně znatelné a způsobuje estetické nepohodlí;
• doprovázené poruchami funkce štítné žlázy (hypo- nebo hypertyreóza);
• existuje podezření na malignitu na základě ultrazvukových nebo biopsických dat.

Proto je velmi důležité nestanovovat si diagnózu sami a neodkládat návštěvu lékaře. Pouze odborník může přesně posoudit povahu uzlíku a určit, zda je léčba nutná – a pokud ano, jaká.

V klinice Fomin náš tým pomáhá pacientům pochopit, zda je v jejich konkrétním případě nutné uzlinu léčit, a nabízí optimální řešení – od pozorování až po moderní minimálně invazivní terapii.

Příčiny a rizikové faktory

Mnoho pacientů se po slyšení diagnózy „nodulární strumy“ nejprve ptá: „Proč zrovna já?“ To je logická a důležitá otázka. Odpověď na ni není vždy jednoznačná, ale moderní medicína ví, jaké faktory nejčastěji spouštějí změny ve štítné žláze – a co je nejdůležitější, co s tím lze dělat.

Hlavním důvodem je nedostatek jódu

Nejčastějším spouštěčem vzniku uzlíků ve štítné žláze je chronický nedostatek jódu v těle. Jód je jednou ze složek hormonů štítné žlázy. Když ho není dostatek, orgán se snaží situaci „kompenzovat“: zvětšuje se, buňky začnou aktivněji pracovat a objevují se uzlíky.

To je typické zejména pro regiony s nedostatkem jódu (včetně některých regionů Ruska). Na tomto pozadí se nejčastěji tvoří tzv. koloidní nodulární struma – nejběžnější a naštěstí nejčastěji benigní.

Kromě nedostatku jódu jsou dalšími příčinami souvisejícími s rozvojem strumy kouření, užívání některých léků a faktory životního prostředí. Záleží také na pohlaví, věku a dědičných dispozicích.

Příznaky nelze ignorovat

Nodulární struma se často vyvíjí bez povšimnutí. Zpočátku nemusí projevovat žádné příznaky, a proto se často objeví náhodně – během ultrazvuku nebo vyšetření. To ale neznamená, že tam není. A rozhodně to neznamená, že můžete vyšetření odložit, pokud něco ve vašem zdraví vyvolává pochybnosti.

Shromáždili jsme hlavní příznaky, kterým stojí za to věnovat pozornost – zvláště pokud je máte tendenci odepisovat jako stres, únavu nebo „to samo odezní“.

Varovné signály související s velikostí uzlu

• Pocit „knedle“ v krku, zejména při polykání – jako by něco překáželo. Neměli byste však žádné nepříjemné pocity v krku připisovat štítné žláze. Pod těmito příznaky se mohou skrývat i jiné problémy, zejména s gastrointestinálním traktem.
• Nepohodlí nebo tlak v oblasti krku – někdy pouze při otáčení hlavy nebo předklánění.
• Potíže s dýcháním nebo kašel bez zjevného důvodu.
• Změny vzhledu krku – vyboulení, asymetrie, pocit otoku pod kůží.

Tyto příznaky naznačují, že uzel může být poměrně velký a tlačit na sousední orgány – průdušnici, jícen, cévy. To neznamená, že mluvíme o něčem maligním, ale měli byste co nejdříve navštívit endokrinologa.

Některé uzliny se chovají autonomně – začnou vylučovat hormony štítné žlázy bez pokynů těla. Tento stav se nazývá hypertyreóza a takto se může projevit v každodenním životě:

• zvýšená srdeční frekvence, pocit „třepotání“ na hrudi;
• úbytek hmotnosti i přes normální nebo dokonce zvýšenou chuť k jídlu;
• zvýšené pocení, a to i v chladné místnosti;
• třes rukou, zejména při vzrušení;
• podrážděnost, úzkost, časté změny nálad bez zjevného důvodu;
• slabost, únava, a to i po normálním spánku;
• u žen: menstruační nepravidelnosti.

Pokud si u sebe všimnete takových změn – zejména v kombinaci s příznaky na krku – je to důvod ke kontrole štítné žlázy, i když hormonální testy byly kdysi „normální“. Normální hladina TSH nevylučuje přítomnost uzliny a rozhodně nezaručuje její nezhoubnost.

Jak se diagnostikuje nodulární struma na klinice Fomin?

Detekce uzlíkového útvaru ve štítné žláze není diagnózou, ale důvodem k pečlivému vyšetření. V klinice Fomin můžete podstoupit diagnostiku rychle, konzistentně a v pohodlných podmínkách – vše na jednom místě.

Prvním krokem je návštěva endokrinologa kvůli patologii štítné žlázy.

Lékař naslouchá stížnostem, vyšetřuje a palpuje štítnou žlázu a posuzuje stupeň jejího zvětšení podle WHO:

• 0. stupeň – struma není určena (velikost laloku není větší než poslední falanga palce pacienta);
• 1. stupeň – struma je hmatná, ale není viditelná;
• 2. stupeň – struma je jasně viditelná v normální poloze krku.

Lékař také upřesňuje přítomnost podobných případů u příbuzných, předchozí operace, užívané léky, anamnézu ozařování hlavy a krku a také pobyt v oblastech s nedostatkem jódu.

Ultrazvuk štítné žlázy

Ultrazvuk je prvním krokem po konzultaci s endokrinologem. Umožňuje:

• určit velikost, tvar a strukturu uzlu;
• identifikovat příznaky, které by mohly naznačovat potenciální malignitu.

Všechny detekované formace jsou klasifikovány podle systému EU-TIRADS, což je mezinárodní standard, který pomáhá určit riziko malignity a potřebu punkce.

Čím vyšší je třída EU-TIRADS, tím vyšší je potenciální riziko – a tím důležitější je další vyšetření. Nízkorizikové uzliny lze jednoduše pozorovat bez biopsie, zatímco vysoce rizikové uzliny mohou vyžadovat punkci.

Analýza hormonů štítné žlázy

Umožňuje vám posoudit vaše hormonální pozadí a vyloučit autoimunitní procesy.

• TSH (tyreostimulační hormon). Hlavní ukazatel, od kterého se hodnocení začíná. Je produkován v hypofýze a reguluje štítnou žlázu. Jeho zvýšení nebo snížení naznačuje hypo- nebo hyperfunkci žlázy.
• Volný T4 a volný T3 (volný T4, volný T3). Testují se, když je TSH abnormální. Ukazují, zda žláza produkuje dostatek hormonů.
• Protilátky proti tyreoidální peroxidáze (AT-TPO). Marker autoimunitních onemocnění štítné žlázy, jako je Hashimotova tyreoiditida. Protilátky mohou být přítomny i u zdravých lidí – jejich přítomnost se posuzuje v kombinaci s dalšími ukazateli.
• Protilátky proti receptorům TSH (AT-rTSH). Charakteristické pro difúzní toxickou strumu (Gravesovu chorobu). Pokud je přítomna, štítná žláza pracuje nadměrně – to způsobuje tyreotoxikózu.
• Kalcitonin. Zvýšené hladiny mohou naznačovat medulární karcinom štítné žlázy. Indikován pro uzlíky k vyloučení této vzácné, ale nebezpečné diagnózy.

Punkce uzlu (jak je uvedeno)

Pokud ultrazvuk vykazuje podezřelé známky, může lékař doporučit biopsii (punkci) tenkou jehlou:

• bezbolestný a bezpečný postup;
• provádí se tenkou jehlou pod ultrazvukovou kontrolou;
• umožňuje určit povahu uzlu – benigní nebo maligní.

Další metody

Scintigrafie. Jedná se o radionuklidovou diagnostickou metodu, která se předepisuje, pokud existuje podezření na funkční autonomii uzlu. Do těla se zavede slabě radioaktivní látka a lékař vyhodnotí, jak se hromadí ve štítné žláze. To pomáhá pochopit, zda je uzel aktivní („horký“ nebo „studený“). Další taktika bude záviset na tom.

Počítačová tomografie (CT). V případě významného zvětšení štítné žlázy nebo podezření na kompresi okolních orgánů (jícnu, průdušnice, cév) může být CT nutné.

• vidět šíření uzlin za hrudní kostí;
• posoudit, zda struma stlačuje dýchací cesty;
• určit potřebu chirurgického zákroku.

V klinice Fomin se každé vyšetření provádí striktně podle indikací a rozhodnutí o punkci, CT nebo scintigrafii činí endokrinolog až po vyhodnocení ultrazvuku a testů. Nebudete muset hledat, kde podstoupit zákroky – máme k dispozici vše, včetně laboratoře a ultrazvukové místnosti na odborné úrovni.

Léčebné metody pro nodulární strumu

Léčba nodulární strumy nemusí vždy znamenat chirurgický zákrok nebo celoživotní hormonální terapii. Přístup v klinice Fomin je personalizovaný: metodu vybíráme na základě struktury uzliny, hormonálních ukazatelů, symptomů a vašich preferencí.

Když není nutná žádná léčba

Pokud jsou hormony normální a uzlina nezpůsobuje kompresi, bolest, estetické nepohodlí nebo nevykazuje žádné známky malignity, není nutná aktivní léčba. V takových případech lékař doporučuje pozorování:

• ultrazvuková kontrola štítné žlázy;
• Hormonální testy (TSH, T4, T3 atd.) ve stanovených intervalech.

Jedná se o zcela bezpečný a doporučený přístup například pro asymptomatické koloidní uzlíky.

Pokud je uzlík doprovázen hypertyreózou (zvýšenou funkcí štítné žlázy), může být použita hormonální nebo symptomatická terapie:

• léky proti štítné žláze (ke snížení nadměrné produkce hormonů),
• beta-blokátory (k tlumení bušení srdce, třesu).

Léčba radioaktivním jódem se používá k:

• toxický uzel (který funguje autonomně);
• nemožnost provedení operace.

Pacient užije kapsli jódu. Radioizotop se selektivně hromadí v aktivních buňkách štítné žlázy a ničí je, čímž snižuje aktivitu a velikost uzliny. V některých případech je to bezbolestná a účinná alternativa k chirurgickému zákroku.

Operace štítné žlázy se provádí pouze z přísných indikací:

• potvrzený maligní nádor (na základě výsledků punkce);
• uzel rychle roste a stlačuje průdušnici, jícen nebo hlasivky;
• nemožné provádět radioaktivní jód;
• výrazná kosmetická vada.

Moderní techniky umožňují provedení operace s minimálním traumatem tkání a esteticky příjemným stehem, který se časem stává prakticky neviditelným.

Proč by léčba nodulární strumy měla být svěřena klinice Fomin

V klinice Fomin se vám dostane nejen služby, ale komplexního a personalizovaného přístupu – od diagnostiky přes pozorování až po léčbu, to vše pod dohledem zkušeného endokrinologa.

Vše na jednom místě – rychle a přesně

Nabízíme kompletní diagnostickou cestu:

• schůzka s endokrinologem;
• Ultrazvuk na expertní úrovni;
• hormonální a imunologické testy;
• biopsie tenkou jehlou – v případě potřeby.
• Všechno – bez front a zbytečných návštěv.

Odborníci, kterým můžete důvěřovat

Naši endokrinologové mají rozsáhlé zkušenosti s onemocněními štítné žlázy. Získáte jasnou diagnostiku, vyvážená doporučení a rozhodnutí učiněná společně s vámi – bez tlaku a vnucování operací.

Moderní technologie a přístup založený na důkazech

Ultrazvuk se provádí s posouzením dle systému TI-RADS, což pomáhá předejít zbytečné panice a přesně určit indikace k léčbě. Všechny postupy jsou bezpečné, účinné a v každé fázi kontrolované.

Pohodlí a péče bez formalit

Útulná atmosféra, bezproblémové objednání, možnost absolvovat vyšetření během 1-2 návštěv. Vše je vytvořeno tak, abyste se cítili klidně a sebejistě.

Co se stane, když se nodulární struma neléčí

Mnoho pacientů odkládá návštěvu lékaře, zejména pokud uzlina nebolí a hormony jsou normální. Je však důležité si uvědomit, že i „klidná“ nodulární struma vyžaduje sledování. Absence příznaků neznamená, že se nic neděje.

Uzly mohou růst

Malé uzliny často nezpůsobují obavy. Bez kontroly se však mohou zvětšit – to mění léčebnou taktiku a někdy ji ztěžuje. A včas zaznamenaný růst umožňuje jednat v rané fázi.

Riziko komprese krčních orgánů

Velká struma může tlačit na hrtan, průdušnici nebo jícen. V závažných případech může být nutný akutní chirurgický zákrok.

Hormonální nerovnováha je možná

Některé uzliny nakonec začnou produkovat hormony samy o sobě (toxické). To může vést k hypertyreóze, což je stav, který ovlivňuje srdce, metabolismus, náladu a reprodukční systém.

Pozdní diagnóza komplikuje léčbu

I nezhoubné útvary bez kontroly mohou způsobit komplikace. A v případě maligních změn je včasná detekce klíčem k úplnému uzdravení. Nečekejte, až se uzel sám „rozpustí“ – to se neděje.

Otázky a odpovědi

Je nodulární struma rakovina?

Ne, nodulární struma ve většině případů není spojena s rakovinou. Jedná se o benigní změnu tkáně štítné žlázy. Je však důležité podstoupit diagnostiku, aby se přesně vyloučily maligní nádory – to je možné pouze na základě výsledků ultrazvuku a v případě potřeby i punkce. Včasná detekce poskytuje klid a kontrolu.

Dá se to obejít bez operace?

Ve většině případů ano. Vše záleží na velikosti uzlin, příznacích a výsledcích testů. Pokud uzliny nerostou ani nepřekážejí, může lékař doporučit pozorování a konzervativní léčbu. Chirurgický zákrok není prvním opatřením, ale poslední možností, když jsou jiné metody neúčinné nebo existuje riziko komplikací.

Jak často byste si měli kontrolovat štítnou žlázu?

Frekvenci kontrol štítné žlázy určuje endokrinolog. Zohlední váš konkrétní případ a na jeho základě rozhodne, jak často se s ním budete setkávat: jednou, jednou ročně, nebo zda budete častým hostem v jeho ordinaci.

Co byste neměli jíst, pokud máte strumu?

Ve většině případů neexistují žádná přísná dietní omezení pro nodulární strumu – můžete jíst své obvyklé jídlo. Výjimky mohou nastat, pokud jsou uzliny „horké“ (toxické) a produkují příliš mnoho hormonů. V tomto případě může lékař doporučit omezení potravin bohatých na jód – například:

• mořské řasy a jiné řasy;
• jodizovaná sůl;
• ryby a mořské plody ve velkém množství.

Nevylučujte jód „pro jistotu“! Samoléčba může být škodlivá. Správná výživa se volí individuálně v závislosti na typu uzlin a hladině hormonů.

Může struma sama odeznít?

Někdy se malé uzliny mohou zmenšit nebo stabilizovat. Doufat, že vše samo odezní, je však riskantní. I když struma neroste, je třeba ji sledovat. Moderní medicína umožňuje kontrolovat proces bez zbytečných zásahů.

Rakovina štítné žlázy může postihnout kohokoli, bez ohledu na pohlaví nebo věk. Zpravidla však onemocní lidé starší 30 let a ženy 3krát častěji než muži. Rakovina je zákeřná, ale pokud se situace nezanedbá a léčba se provádí v plném rozsahu, lze ji ve většině případů zcela vyléčit.

Onkolog, radiolog, specialista na léčbu nádorů štítné žlázy v První onkologické nemocnici v Moskvě, doktor lékařských věd, hovoří o metodách léčby rakoviny štítné žlázy. Dmitrij Jurjevič Semin.

Štítná žláza se nachází v přední části krku. Obklopuje průdušnici a skládá se z levého a pravého laloku a istmu. Tento miniaturní endokrinní orgán připomíná motýla s křídly roztaženými za letu. Ale i přes své malé rozměry a elegantní vzhled je tato žláza skutečným pracantem. Denně totiž sleduje fungování celého organismu. Téměř žádný životně důležitý proces neprobíhá bez účasti tohoto hormonálně aktivního orgánu, který produkuje hormony štítné žlázy. Štítná žláza se podílí na metabolismu bílkovin, sacharidů a tuků, kromě toho reguluje činnost kardiovaskulárního systému a kontroluje stálost tělesné teploty. Ale, bohužel, stejně jako všechny orgány, může být také ovlivněn nádorovým procesem: benigním i maligním.

Benigní nádory ve tkáni štítné žlázy (adenomy) rostou pomalu a nemetastazují. Rakovinové buňky se naopak rychle a nekontrolovaně množí a šíří se lymfatickými cévami po celém těle. Tento mechanismus je typický pro všechny typy rakoviny. Ale nádory štítné žlázy mají své vlastní charakteristiky.

Nádory štítné žlázy se liší od všech ostatních nádorů

A hlavní rozdíl je v tom, že ve většině případů tato nemoc probíhá docela příznivě. Více než 90 % pacientů může být zcela vyléčeno, pokud je nemoc odhalena včas a správně léčena. Po dosažení klinické remise se mohou vrátit do normálního života: pracovat, zakládat rodiny, mít děti.

Dalším neobvyklým rysem rakoviny štítné žlázy je, že na rozdíl od většiny ostatních typů nádorů, které jsou nejagresivnější v mladém věku, se v tomto případě vše děje naopak. Čím je pacient mladší, tím je prognóza lepší. Naopak rakovina štítné žlázy je agresivnější u starších lidí. Ale samozřejmě ne vše závisí jen na věku. Hodně také záleží na typu rakoviny, fázi procesu a samozřejmě na zkušenostech a kvalifikaci lékaře a vybavení kliniky.

Etapy – méně, předpověď – lepší

Pro správné plánování léčby musí lékař určit diagnózu a stadium onemocnění. V tomto případě se vždy spoléhá na údaje z ultrazvuku a údaje z aspirační biopsie. S jejich pomocí hodnotí: velikost nádoru, jeho lokalizaci a morfologické složení a také prevalenci nádorového procesu.

Stádium onemocnění se určuje na základě mezinárodního systému klasifikace nádorů TNM. Většina nádorů má 4. stádium. Ale v případě rakoviny štítné žlázy to může být jinak. Koneckonců u dvou typů (papilární a folikulární rakovina) se rozlišují pouze 2 stadia. Navíc zde hraje roli i věk: u pacientů do 55 let a bez vzdálených metastáz se určuje 1. stadium. Pokud jste starší nebo už máte metastázy, pak je to 2. stupeň. Ale medulární a anaplastické rakoviny mají 4 fáze, stejně jako všechny ostatní typy onkologie.

Odstranění – celé nebo částečně?

Hlavní metodou léčby rakoviny štítné žlázy je chirurgický zákrok. Operaci lze provést v kteroukoli roční dobu, příprava na ni je standardní. Operace je povolena i těhotným ženám od druhého trimestru, ale může také počkat až do porodu. Bylo prokázáno, že je bezpečný.

Existují dva typy operací. Při tyreoidektomii je odstraněna celá žláza a při hemiothyrektomii částečně (jeden lalok a isthmus). Lymfatické uzliny jsou odstraněny, pokud jsou na základě výsledků biopsie známky metastáz.

Chirurg rozhoduje o tom, jaký rozsah operace zvolí společně s pacientem, po prodiskutování všech pro a proti jedné či druhé volby. Ale například u medulární rakoviny nemohou být žádné možnosti, je nutné úplně odstranit celou žlázu. A i v případě papilárního karcinomu je tyreoidektomie standardní operací. Kromě toho má spoustu výhod. Odstraněním veškeré žlázové tkáně je tedy vyloučena lokální recidiva nádoru ve zbývajících tkáních. Po takové operaci je možné podstoupit léčbu radioaktivním jódem (ne však po částečném odstranění). Konečně až po tyreoidektomii lze sledovat vývoj relapsu pomocí hladiny tyreoglobulinu a hladiny protilátek proti tyreoglobulinu. Ale po hemiothyrektomii to není možné.

Radikální operace má ale i stinnou stránku: vyžaduje celoživotní příjem chemicky syntetizovaného analogu hormonů štítné žlázy (v tabletách). Po částečném odstranění orgánu je taková léčba také předepsána, ale po určitou dobu, ne navždy.

Ale i ten, kdo by nechtěl užívat hormonální substituční léčbu po celý život, musí někdy zvolit úplné odstranění orgánu. Ostatně indikací pro hemiothyrektomii u papilárního karcinomu je málo: velikost nádoru by neměla přesáhnout 2 cm a v regionálních uzlinách by neměly být žádné metastázy. Bohužel často není možné identifikovat všechna nádorová ložiska před operací, často jsou objevena až při následném histologickém vyšetření tkáně.

Dnes je možné provádět i šetrné, minimálně invazivní videoasistované operace. Řez v tomto případě bude velmi malý, riziko poranění okolních tkání a cév, a tedy i riziko zánětu, je minimální. Nepoužívá se ani drenáž. A druhý den můžete opustit nemocnici. Ale možnost takových zásahů může být omezena velikostí uzliny a samotné štítné žlázy, stejně jako morfologickou formou nádoru a řadou kontraindikací. Minimálně invazivní operace se neprovádějí v případě tyreotoxikózy (zvýšená činnost štítné žlázy), obezity, retrosternálního šíření tumoru nebo předchozích operací krku.

Po operaci mohou nastat komplikace. Například poškození nervus laryngeus recurrens a hypoparatyreóza (snížená funkce příštítných tělísek, které regulují metabolismus fosforu a vápníku). První komplikace se projevuje změnou hlasu (stává se chraplavým, chraplavým nebo velmi tichým). Aby se zabránilo druhé komplikaci po operaci, jsou předepsány přípravky obsahující vápník a vitamín D, ale nejčastěji jsou oba tyto jevy krátkodobé.

Pro vysoce rizikovou skupinu

Léčba rakoviny štítné žlázy radiojódem není předepsána každému a ne vždy. Navíc některé typy karcinomů (např. medulární karcinom) zpočátku nejsou citlivé na tento typ léčby. Ale pokud je nádor menší než 2 cm a nejsou žádné známky jeho růstu skrz pouzdro a nejsou žádné mnohočetné metastázy, pak není léčba radiojódem nutná.

Pokud je nádor větší než 2 cm a jsou v něm metastázy, nebo se jedná o familiární variantu papilárního karcinomu, pak je použití terapie radiojodem možné. Ale lékař se může omezit na dynamické pozorování.

Pokud je však pacient z rizikové skupiny (má velký nádor, nebo se rozšířil mimo orgán, nebo bylo metastázami postiženo velké množství regionálních uzlin krku či jiných orgánů), pak se terapii radiojódem nelze vyhnout. Může být provedena opožděně, do šesti měsíců po operaci.

Nemoc se bohužel může vrátit i po složité léčbě. Jak za pár měsíců, tak za desítky let. Ale častěji – do 3-5 let. Relapsy mohou být lokální a vzdálené (metastázy se objevují v plicích, kostech a dokonce i v mozku). Všichni pacienti proto vyžadují celoživotní dynamické sledování. Zahrnuje ultrazvuk štítné žlázy, rentgen plic a hodnocení nádorových markerů (monitorování hormonálního pozadí). První dva roky po operaci se monitorování provádí každých šest měsíců, poté každé 1-3 roky.